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【天士元中医大讲堂】脾虚,到底是怎么虚?

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2018-03-09
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摘要 : 汉代的《白虎通》说:“脾之为言裨也”,就是对人体有裨益作?用的那个脏,加个月字旁命名为“脾”。那么对人体最有裨益作用的脏腑是什么?无疑是近似现代医学讲的消化系统。;《说文解字》说:“脾,土脏也”。中医的五脏是归五行的,脾五行属土,土的特征是什么?接受、容纳万物再化生万物。接受容纳跟消化系统的接受容纳食物然后消化、吸收,化生人体的营养物质,那个意象是一致的。

脾是什么?

汉代的《白虎通》说:“脾之为言裨也”,就是对人体有裨益作?用的那个脏,加个月字旁命名为“脾”。那么对人体最有裨益作用的脏腑是什么?无疑是近似现代医学讲的消化系统。

《说文解字》说:“脾,土脏也”。中医的五脏是归五行的,脾五行属土,土的特征是什么?接受、容纳万物再化生万物。接受容纳跟消化系统的接受容纳食物然后消化、吸收,化生人体的营养物质,那个意象是一致的。

中医学本质上是农民的医学,它很多的思维是按照农业气象物候来的。

所以种过地的人学中医,他有过种地的体会,学起来很容易。比如说种地的时候为什么要松土?种花种什么的都要松土的,为什么?因为土地一松,气跟水液在里面就能够初步运行,很流畅。

同样,土之松换成现代的操作就是吃饭时“七八分饱” 。吃饭吃到七八分饱,此时脾胃有运的空间,而吃到十二分饱,脾完全缺少一个运转的空间,运不转就会停下来。

脾的主要生理功能第一个是运化。这里注意是两个动词,一个是运、一个是化。很多人学中医很喜欢跟西医对,一跟西医对会出现一个什么问题?把脾主运化简化成了脾主消化。根本不是那么回事,消化仅仅是脾功能的一部分。

严格来讲,脾主运化,固然包括消化,但消跟化还是可以分的。比如说饮食入胃,胃初步化食磨谷,按照西医的说法是有机械消化、化学消化,所以真正的消大部分其实是在胃里完成的。在胃中形成食糜,食糜下到小肠,真正的消化吸收完成是小肠。

脾这个符号很大,它等于说把整个消化系统的功能都涵盖了。在这个标签内,小肠的功能相当大的比例被脾包括了。

所以中医其实很简单,比如心功能减退,中医一般叫心气虚,脾功能减退叫脾气虚,肾功能减退叫肾气虚。但中医讲的功能减退跟西医讲的功能减退还不能完全对等。

主运化是指具有把饮食水谷转换为水谷精微并将之转输布散的功能。饮食水谷就是进来的最原生的东西。转换为水谷精微又细化一点,其实这里应该还多一步,水谷精微再转换成气血。然后将之吸收,吸收完了转输到全身各脏腑。这就包括了运与化,化完再运。

中医学的任何脏器都有它的实体基础,但是功能不局限于实体基础。所以中医学的脏腑边界不是以结构来划定的,而是以功能来划边界的。功能是边界,结构不是边界。

脾主运化

运化谷子+运化水液

食物首先经过口腔的咀嚼,然后到胃。胃的功能叫作受纳腐熟,受纳就是接受、容纳食物,腐熟的意思有点像煮饭。米进入胃,需要加把火有温度,把它初步消化;消化了一部分,然后就降到小肠,真正的消化吸收是在小肠完成。

脾干什么?脾作为一个大符号,涵盖了胃的一部分、小肠的主要功能,也涵盖了结构上的胰。它起一个背景的推动激发作用。

当你的消化功能出现问题的时候,中医首先分是胃的事儿还是脾的事儿。

第一:胃的那部分比较好分,最简单的,首先位置上脾的位置很大,整个腹部算脾,但是胃的位置相对小,比如患者来看病都说医生我胃痛,他不会说我脾痛的。

第二:脾主升,胃主降。胃主降,胃正常是降下去,降到小肠,当胃有病的时候,除了出现胃本身的不舒服,还出现胃气不降的表现,比如恶心、呕吐、打嗝、嗳气、反酸。

脾是升,如果升不上去,它反而下陷了,所以当出现了大便的问题,比如说大便烂,那是脾的。当你假如出现了腹部症状,你看它上升还是下降,上升症状为胃,下陷症状为脾。

当急性胃肠炎上吐下泻,算谁的?当然是脾胃同病!

两种运法 

脾的自转输+上输于肺

所谓的脾的自转输,是指水谷精微化是化生好的气血通过脾这种转法运到了全身,供全身利用。

意象

为什么南方雨水那么多?太阳一照下来,河里面、溪里面、井里面,反正地面的所有水就蒸发上去,一蒸发上去,在天空成了积雨云,然后成为雨就下来。这个蒸发上去的过程叫作地气上为云,然后变成雨了叫作天气下为雨。

这个天地交感的模型落实到人体,脾气上输于肺,就是地气上为云,把水谷精微跟水液向上运输运到肺。

肺有宣发肃降功能,简单表达一下,宣发是把脾运来的水谷精微和水液向上、向外输布,比如上到头部、去到皮肤。宣发对应地气上为云。肃降是把运来的水谷精微和水液向下、向内通降,降到五脏六腑,供五脏六腑利用。肃降对应天气下为雨。

辨证

1、脾气虚

气虚

我们先大略地跟平时所熟的概念沟通一下。中医的气略近于功能,它跟我们平时理解的能量很接近,尽管不能完全对译。

先这样想,气虚无非是功能减退、能量不够,简化来说无非就是体力和精神的疲惫。任何人说我觉得我很容易疲倦,很没精神,就一定是气虚。

在这个基础上,舌象是舌淡(先记住这个)。脉象。你不是气虚吗,能量不够吗?所以脉的特征是没有力,一般表达是脉弱。

注意:假如仅仅是表现出以上这一组症状,你最多说是气虚,你不能说脾气虚,为什么?因为你缺少定位症状。


脾主运化,当你化不了又运不了,一个是东西还在,另外一个是还没运走。所以第一组症状是腹胀、纳呆(不同教科书可能有不同表达,比如纳呆、饮食不振、食欲不振),就是既消化不了,也运不走。

还有,我们讲过脾主运化的方式是向上运的,水谷精微应该往上走,假如不运走,就反过来,水谷精微往下走,那就是便溏,大便像烂泥一样。

有以上两组症状,完全可以确诊:定性为气虚,定位为脾。即为脾气虚。

这是短时间的,假如时间久了

症状表现又有不同

脾不是化生气血吗?气血不够充养,还可以进一步,比如削瘦、肌肉无力。这个就对应了脾主肌肉、脾主四肢。轻的可以是一般的肌肉无力,重的就如西医所讲的重症肌无力。

不管你是轻是重,在中医中重症肌无力跟肌肉有关、跟无力有关,肯定是有脾虚的,至于你说我补脾疗效好不好,也得看你病情的轻重,我不敢说用了中医的补脾一定好,但是肯定是补好过不补,轻度的肯定有效,中度的跟西药配合,应该说效果也不错。

假如我们把“神疲乏力,少气懒言”这八字真言记住了,就很好推导什么叫肾气虚了?神疲乏力,少气懒言,舌淡脉弱,再来一个腰酸、夜尿多,定位在肾。

下来,你来一个精神不振,老是想睡觉。就是心气虚

2、脾阳虚

阴阳学说我们先前没有讲过,但是我们在这里可以先把这个阳理解为太阳,阳虚就如阳光不够,阳光不够最直接的表达是光明度不够,热量不够。

阳虚&气虚  

阳虚跟气虚的关系其实很简单,阳虚大致可看作气虚+寒象。阳虚一样有功能减退,但是它是由于阳不够,阳是有热的感觉,就等于说热不够,加个寒象就是了。

比如肢冷是一个寒象,甚至你说我没那么典型,那腹冷也行;你说我也没腹冷,这样也可以,我受不了寒,不能耐受寒凉,我能耐受温热,反推就是寒象。

所以在气虚症状的基础上,假如有了上面其中一组阳虚症状,你的诊断就不是脾气虚,而是脾阳虚。

中医有补气药,有补阳药,分得很清楚。

但是如果说你辨错了,明明是脾阳虚,而辨成了脾气虚,有没有效呢?有效。至少功能减退的一部分你能改善,你最多说,你对寒象的改善没那么分明。

但假如说脾气虚你辨成了脾阳虚又会怎么样?部分症状能改善,但是吃了药有点上火。因为我本身不需要那么温,你虽然改善了症状,但是过温了,因为脾气虚寒象并不分明,你用了太温的药物就易上火。

阳虚有个特点,凡是分泌物、排泄物清稀的就是寒。比如说感冒的时候,咳嗽痰黄是热的,咳嗽痰白清稀是寒的;大便黄臭是湿热,大便清稀是寒湿;小便黄是热,小便清是寒。

完谷不化  

这里还出现了一个症状,叫作完谷不化。就是吃什么拉什么,比如我吃饭跟菜,拉出来还看见饭粒菜渣。吃什么拉什么在中医就不是气虚而是阳虚。为什么是阳虚?我们比喻一下,煮饭的时候,你放了水放了米,锅底没有火,出来时米还是米,水还是水,饭没有煮熟。锅底没有火,这就是阳虚。

运化水液

化水液完全可以说是运化水谷的一个外延。我们吃进去的东西,除了固体的食物,实际上也包含了水。它的运作方式跟运化水谷基本上是一致的。

脾主运化,如果进来的是水,那这个化就不费劲,因为它不像固体食物,还要化的过程,所以重心是运。

还是一样,经过胃肠,然后怎么运呢?这里有一个概念是现代医学没有的,叫作“三焦”。

什么是三焦  

初学者又需要形态结构作指引的大概可以这样理解。三焦近似于我们体腔内的组织间隙跟细胞间隙,凡是有间隙的地方,但真正的中医理解它可没有那么实指的。它的功能是什么呢?是气跟水液运行的通道。你千万别把它理解为一个具体的管道,比如说什么淋巴管,那不靠谱。

你想想,西医没有气这一说,但假如真的体内有气,它的运行是弥散性的,你不应该有一个具体的管道限制住它,经络也不是管道,只是气运行的相对路线固定的通道。

那水更加不是,你说有哪条管道是有限制水在里面流动的。虽然你说淋巴液里面有水,血管里面有水,但它没限制,它可以自由进出的,你还有组织液,你还有细胞液。

所以这个“三焦”只有空的东西才能解释,你不能把它实体化。

水液上输到肺,肺宣发肃降,宣发是向上向外,而肃降则是向下向内供五脏六腑利用,利用后它多了一个途径,往哪里走呢?往肾,因为肾是排尿的。

然后还有一个作用是脾自输转到全身,供人体利用。

水液代谢失调

水液运作过程出现了问题,其实在中医无非两种可能,一种可能是水少,水少了津液不足,属阴虚范畴。第二种是水多了,水多了就有四种产物,水、湿、痰、饮,这四种东西应该说接近同类,但是他们表现出来的症状不完全一样。

水就是水肿,比如按上去一个窝的那种叫水肿;还有腹水,很多人可能会说腹水不是肝系统的吗。你知道肝系统是从西医理念来的,从西医理念确实是肝系统,但在从中医里面你这个水出现在腹部,除了跟肝系统外,跟脾系统的关联也很大。

不管你是水,还是湿,还是痰饮,治疗思路差不多,大部分跟脾关联度大。《黄帝内经》讲“诸湿肿满,皆属于脾“,中医还有”脾为生痰之源”之说。换成临床表达就是,你碰到水、湿、痰、饮,差不多都要健脾。古代文人写东西也有一个坏习惯,“语不惊人死不休”,往往会把程度夸大,所以上句话准确的表达应是,“诸湿肿满”多半跟脾有关,而不是全部跟脾有关。

同时,跟水液代谢关联度比较大的是三个脏,肺、脾、肾。中医在考量一个具体问题的时候,实际上它还是分得清楚的:它到底是肾的,还是脾的,还是肺的?但是不管是肺脾肾,恐怕都跟脾有一点关联。

你最多说在甲患者身上,可能是肺权重最大,脾第二,肾第三;乙患者是肾第一,脾第二,肺第三;丙患者以脾为主。但是不管你怎么做,在中间这个脾都不能完全脱了干系,都有点点关系,所以这个就解作大了多数。

健脾常用食物药物

【常用中药】:人参、党参、白术、山药、大枣、茯苓、薏苡仁、莲米、芡实等

【常用食物】:糯米、黄花菜、蕈类、鸡、鹌鹑、羊奶、葱、蒜、豆豉等。

【常用药膳】:参枣米饭、益脾饼、山药饼、茯苓包子、山药面、大枣粥、红枣炖兔肉等。开胃健脾药膳适用于消化力弱、食欲不好、食后腹胀、积食腹泻,恶心呕吐、气虚症状不明显,需与健脾益气药膳区分。

【脾虚的饮食禁忌】:饮食要清淡,肥腻油炸等不易消化的东西不能多吃。味道过于咸或辣的也要少吃,应多吃稀软容易消化的食物,可以多熬小米粥喝。多吃甘温之物,如板栗、山药、红枣等。忌吃寒凉之物,如鸭肉、梨子等。

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